"QUERATOCONO" POR JOAN PÉREZ
Me han diagnosticado queratocono ¿y ahora qué?
Esa es la situación ante la que se encuentran muchos pacientes afectados de esta patología corneal.
No es objetivo de esta entrada hacer una tesis sobre el queratocono, sus posibles causas o proceso evolutivo. Solo pretendo ayudar a quien se encuentra en esta situación explicando de una forma lo más llana posible qué posibles acciones terapéuticas y visuales tiene a su alcance, hablando siempre desde el punto de vista de un óptico-optometrista, y considerando siempre que al ser el queratocono una condición patológica ocular, el paciente debe estar siempre asesorado igualmente por un médico oftalmólogo especialista en córnea.
Dicho esto, recordar solo a grandes rasgos que el queratocono es una afección en la que la córnea se va abombando y adelgazando anormalmente, produciendo un astigmatismo bajo en estadíos iniciales, pero empeorando la calidad visual en estadíos más avanzados. La situación puede progresar más o menos rápido, o no hacerlo. Habitualmente la alteración es autolimitante a partir de los 40 años, edad a partir de la cual el colágeno del organismo sufre una cierta rigidez, y aunque eso es malo para algunas cosas, en este caso juega a favor del paciente con queratocono, que sufre un cierto "crosslinking" natural. Recordad ese concepto "crosslinkg" pues lo citaré un poco más adelante.
Bien, nos han detectado queratocono, ¿y ahora qué?.
Voy a comentar las posibles acciones terapéuticas desde dos enfoques. La primera la oftalmológica (que insisto que deberá ser un oftalmólogo el que valore cada caso en concreto y considere la idoneidad para aplicar una técnica u otra), yo solo las comentaré por encima. Y segunda, la óptica, donde ahí sí, el optometrista, sobretodo si está especializado en lentes de contacto, dispone de una batería de herramientas para mejorar la visión del paciente afectado de queratocono.
En cuanto al enfoque médico o terapéutico hay varias técnicas:
CROSSLINKING: Consiste en una técnica quirúrgica que busca endurecer la córnea para frenar el avance del queratocono. Se aplica en casos donde se ha confirmado que el queratocono está progresando, que la córnea del paciente cumple con unas ciertas características (que no esté muy adelgazada) y cuando ese paciente ya no sufre un "crosslinkg natural". Por tanto, a grandes rasgos, suele aplicarse en estadíos iniciales del queratocono en pacientes jóvenes para intentar frenar el avance de la ectasia (técnicamente denominamos "ectasia" a cualquier abombamiento anormal de la córnea). El crosslinking no tiene como objetivo mejorar la visión del paciente, aunque hay algunos artículos que comentan que la visión sin corrección puede mejorar algo tras esta técnica. Por tanto, tras el crosslinkg el paciente deberá seguir usando algún medio de compensación óptica para ver bien (luego trataré el tema de las ayudas ópticas).
ANILLOS INTRAESTROMALES: Técnica quirúrgica consistente en la implantación de unos segmentos de plástico en el interior de la córnea. Sirven para regularizar la córnea y disminuir su curvatura. Con ello se logra mejorar la visión del paciente sin corrección, es decir, el paciente tendrá una mejor calidad visual tras la intevención cuando no lleva ninguna ayuda visual respecto a lo que veía antes sin llevar esa ayuda. Pero, en la mayoría de los casos, si se quiere optimizar la visión tras el implante el paciente tendrá que seguir usando lentes de contacto para poder conseguir la mejor visión posible. Comentar que los protocolos generales indican que los anillos intraestromales estarían indicados cuando el paciente es intolerante a las lentes de contacto (y ojo! a todas las lentes de contacto!, no solo a las blandas o a las gas permeables corneales.... hoy en día disponemos de más diseños de los cuales hablaré cuando trate las ayudas ópticas).
Hasta donde yo sé, hoy en día no se tiene la certeza de que el implante de los anillos frene la evolución del queratocono, por tanto su objetivo en este caso sí sería mejorar la calidad visual del paciente cuando no lleva compensación óptica (por ejemplo pensemos al levantarse de la cama por la mañana, o en la ducha, o en la playa.... situaciones momentáneas en las que una lente de contacto no estaría indicada). En cuanto al número de anillos a insertar o su posición, es el oftalmólogo el que lo determina en función de cada caso.
TRASPLANTE DE CÓRNEA: Es el punto final y diría que no deseado cuando se habla de queratocono. Y afortunadamente no todos los queratoconos acaban necesitando un trasplante de córnea. Diría que es la alternativa cuando todo lo demás falla. ¿Y qué es todo lo demás? Pues lo que comentaré a continuación sobre las ayudas ópticas. No obstante, en ocasiones, un queratocono muy avanzado genera roturas en las estructuras corneales (hydrops) o cursar con opacidades corneales que de ser irreversibles únicamente se solucionan con un trasplante de córnea. En este aspecto el oftalmólogo es que tiene la última (y la priemera) palabra.
Vamos ahora a por las AYUDAS ÓPTICAS: quiero dejar muy claro desde ya que ninguna ayuda óptica tiene como objetivo detener el avance del queratocono. Ninguna.
La ayuda óptica va a depender en primer lugar del grado del queratocono y segundo de la posición del mismo en estadíos avanzados.
En queratoconos de grado leve, donde el astigmatismo (y en ocasiones miopía) sea de bajo grado, el paciente puede conseguir una excelente visión con GAFAS o con LENTES DE CONTACTO BLANDAS CONVENCIONALES, incluso desechables diarias y/o mensuales con parámetros estandar.
Cuando la ectasia ya está en un grado más avanzado, la visión obtenida con gafas o lentes de contacto ya no es satisfactoria, y entonces hay que ir a diseños de lentes de contacto más específicos. Voy a enumerar todas las posibles opciones de las que disponemos los optometristas, que pueden ser adaptadas en queratoconos, pero también en otras situaciones como puedan ser tras un trasplante de córnea, tras una cirugía refractiva no exitosa, en otras alteraciones corneales,...
LENTES DE CONTACTO BLANDAS "A MEDIDA". Pueden tratarse de lentes de contacto más gruesas que las normales para de esta forma "enmascarar" el efecto de la ectasia y proporcionar una buena visión. También disponemos hoy en día de lentes blandas con parámetros (en cuanto a curvaturas y diámetros) fuera de de los estandard, que pueden proporcionar una buena visión y comodidad en queratoconos de grados medios.
LENTES DE CONTACTO GAS PERMEABLES CORNEALES. También denominadas lentes "rígidas". Sí son duras, pero no por ello deben ser incómodas. No están indicadas únicamente en casos de córneas patológicas como el queratocono, son una opción para pacientes con córneas sanas, siempre y cuando su tolerancia sea buena. En el caso del queratocono proporcionan una calidad visual excelente, dado que la película de lágrima que queda entre la lente y la córnea compensa todas las aberraciones ópticas que genera el queratocono. Pero... ¿qué es eso de "aberraciones ópticas"? Una córnea sana tiene una cierta curvatura, una curva regular, suave. Si se tiene miopía, hipermetropía o astigmatismo "regular" se puede compensar con gafas. Pero en un queratocono (o en otras alteraciones ectásicas) la curvatura de la córnea se altera, se distorsiona, ya no es regular, es abrupta, y entonces la calidad visual disminuye a no ser que algo regularice esa superficie. Y eso se consigue adaptando una lente que no se deforme, que no copie la forma alterada de la córnea (como sí que ocurre con las lentes de contacto blandas convencionales), o sea, con una lente de contaco gas permeable.
En cuanto a las lentes gas permeables, las podemos encontrar muy pequeñas (corneales), grandes (intralimbales) o muy grandes (corneo-esclerales o esclerales). Hablaré en unos momentos de las lentes esclerales. Solo comentar que el contactólogo valorará el diámetro de la lente a adaptar en función de la situación del cono y de las características del paciente. Cuando una lente de contacto gas permeable convencional no ajusta adecuadamente sobre una córnea ectásica, hay diseños de lentes de contacto gas permeables específicos para queratoconos. La ventaja de la lente gas permeable corneal es la gran calidad visual que proporciona sin cubrir totalmente la córnea del paciente, permitiendo un correcto intercambio lagrimal, lo que beneficia la fisiología corneal. Los inconvenientes: en ocasiones el paciente tiene una gran sensibilidad ocular y estas lentes le molestan, por lo que habría que descartarlas de ser el caso.
PIGGY-BACK: es la adaptación de una lente de contacto gas permeable sobre una lente de contacto blanda. Sí, el paciente debe colocarse en primer lugar una lente de contacto blanda, y sobre ésta pondrá la lente gas permeable. La lente de contacto blanda hace de colchón entre la córnea y la lente gas permeable. Hay muchos usuarios muy satisfechos con esta modalidad, aunque supone el inconveniente de tener que llevar y mantener (y comprar) dos tipos diferentes de lentes.
LENTES HÍBRIDAS: son lentes de contacto cuyo centro es de material gas permeable, lo que proporciona una buena visión, y tiene una periferia o faldón de material blando, lo que proporciona la comodidad de una lente blanda. Es como un todo en uno. Es una posible opción, pero no libre de posibles inconvenientes. No todos los pacientes se las encuentran tan cómodas como una lente blanda, o como veremos a continuación, con una lente corneo-escleral o escleral.
LENTES CORNEO-ESCLERALES O LENTES ESCLERALES: la diferencia entre ambas nomenclaturas radica en si la lente se apoya ligeramente en la periferia de la córnea y en la esclera, o si el apoyo es totalmente escleral (en la zona blanca del ojo). El contactólogo se decantará entre un diseño u otro en función del caso y parámetros de lentes con las que trabaje. En líneas generales, una lente escleral busca evitar cualquier contacto con la córnea, elevando un "puente" sobre ella. Proporcionan una excelente visión, al igual que las lentes gas permeables corneales, pero con la ventaja añadida de que ofrecen una comodidad sin igual. Las lentes esclerales deben rellenarse de solución salina antes de su inserción, para que todo el espacio que queda entre la lente y la córnea esté relleno de líquido, y de esta forma, al igual que lo hacían las lentes gas permeables corneales, regularicen la córnea y eliminen la mayoría de las aberraciones ópticas. Pero no todo son ventajas con las lentes esclerales: su gran tamaño (las hay de diferentes diámetros) hace que la técnica de inserción sea algo más crítica que una lente de contacto blanda o una lente gas permeable corneal. Por otro lado, son lentes de contacto que quedan muy ajustadas en la esclera, minimizando el movimiento de la lente y reduciendo también el intercambio lagrimal bajo ella con cada parpadeo.
Como podemos ver hay multitud de opciones ópticas para ayudar a los pacientes con queratocono (hoy he hablado de queratocono, pero lo mismo se podría aplicar a degeneración marginal pelúcida, en post-trasplantes de córnea, en post-cirugía refractiva no exitosa, o en otras alteraciones corneales). Es obligación del profesional que atiende a un paciente ofrecerle todas las opciones terapéuticas disponibles para tratar de solucionar su caso. El queratocono no es un caso distinto, y como hemos visto, en el ámbito de la compensación óptica tenemos un gran elenco de herramientas disponibles para devolver la visión al paciente. La clave es encontrar la mejor para cada caso en particular, no hay una solución general para todos los casos.
Vistas todas las opciones, comentar que al igual que cuando me refería a la atención oftalmológica, lo ideal es que el médico oftalmólogo que atienda un queratocono sea especialista en córnea, cuando buscamos ayuda óptica, vemos que la mayoría de ellas se consiguen a través de lentes de contacto, y que por tanto el profesional indicado para su adaptación, será el óptico-optometrista especialista en contactología avanzada. Quisiera aclarar desde estas líneas que en España todos los ópticos-optometristas tenemos las mismas competencias, que legalmente no hay especialidades, aunque sí que mediante la formación post-universitaria, hay diferentes ramas de la optometría en la que uno puede especializarse clínicamente, y una de ellas es la que a mí me apasiona, la contactología avanzada.
Si este post sirve de ayuda a un solo paciente afectado de queratocono, me daré por satisfecho y habrá valido la pena el tiempo invertido en su escritura.
Prof. Joan Pérez
